【制藥網(wǎng) 市場(chǎng)分析】近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》等相關(guān)文件，2025年將制定第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。這一舉措從長期來看，無疑將為創(chuàng)新藥支付空間的拓展帶來重大機(jī)遇。
 

　　從政策背景來看，隨著我國創(chuàng)新藥研發(fā)的加速，1類創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量自2018年起呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，2024年獲批數(shù)量達(dá)48種，2025年上半年已近40種。然而，部分高價(jià)、高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥因超出“?；?rdquo;定位，難以被醫(yī)保覆蓋，患者面臨沉重的自付壓力。在此情形下，設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄，成為健全多層次用藥保障體系的關(guān)鍵一步。
 

　　商保創(chuàng)新藥目錄主要納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益明顯但暫時(shí)無法納入基本目錄的創(chuàng)新藥。這一目錄的推出，為那些因價(jià)格因素被醫(yī)保拒之門外的創(chuàng)新藥開辟了新的支付路徑。以CAR-T療法為例，其單療程費(fèi)用高達(dá)120萬元，遠(yuǎn)超醫(yī)保“?；?rdquo;范疇，此前主要依賴商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋，滲透率卻不足5%。一旦完成2025年商保目錄調(diào)整，CAR-T療法可通過與惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品對(duì)接，預(yù)計(jì)患者自付比例能降至30%以下，覆蓋產(chǎn)品比例也有望從2023年的15%升至2025年的30%。這不僅能切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，還能大大地提升創(chuàng)新藥的可及性。
 

　　在支付能力方面，我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展迅速，2024年保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長8.2%，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總水平。不過，目前商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付率較低，2023年賠付額僅為3848億元，存在較大提升空間。在政策助力下，商業(yè)健康保險(xiǎn)有望在未來成為創(chuàng)新藥的重要支付來源，保費(fèi)收入規(guī)模和賠付率的增長，將為創(chuàng)新藥市場(chǎng)注入源源不斷的資金活水。
 

　　從行業(yè)發(fā)展角度分析，商保目錄落地后，將強(qiáng)化創(chuàng)新導(dǎo)向。醫(yī)保目錄一年一調(diào)，80%創(chuàng)新藥可在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保；而商保目錄重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高的藥品，這將激勵(lì)企業(yè)研發(fā)更多高壁壘、高價(jià)值的產(chǎn)品，推動(dòng)行業(yè)從“Me-too(模仿創(chuàng)新)”向“Me-better(更優(yōu))”“First-in-class(FIC)”“Best-in-class(BIC)”轉(zhuǎn)型，促使FIC藥物成為企業(yè)尤為核心的競(jìng)爭(zhēng)力。
 

　　此次醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案預(yù)計(jì)在10-11月公布結(jié)果，且商保創(chuàng)新藥目錄采用價(jià)格協(xié)商形式，由商保專家、醫(yī)保部門與藥企共同協(xié)商價(jià)格。這一過程將充分考量各方利益，確保創(chuàng)新藥價(jià)格在合理區(qū)間，既保障患者權(quán)益，又為藥企創(chuàng)新提供持續(xù)動(dòng)力。
 

　　新藥商保目錄的即將落地，是我國醫(yī)療保障體系從“基本覆蓋”向“精準(zhǔn)分層”轉(zhuǎn)型的標(biāo)志性事件。在未來，隨著政策的持續(xù)推進(jìn)與完善，商業(yè)健康保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)將深度融合，為患者帶來更多希望，為創(chuàng)新藥的研發(fā)和推廣創(chuàng)造更為廣闊的天地。
 

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